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2024中國(guó)高血壓防治指南重磅更新：依普利酮閃亮登場(chǎng)！
我國(guó)人群高血壓患病率持續(xù)增高，雖然高血壓知曉率、治療率和控制率已有明顯改善，但總體仍處于較低的水平，已成為我國(guó)主要的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一。近期，《中華高血壓雜志》發(fā)布了《2024中國(guó)高血壓防治指南》1，該指南在2018年版基礎(chǔ)上，結(jié)合國(guó)內(nèi)外最新研究，對(duì)高血壓的診斷和治療提出新的建議。在藥物治療方面，新版指南強(qiáng)調(diào)了多種藥物的應(yīng)用，并針對(duì)不同類型高血壓患者的特點(diǎn)提出了個(gè)體化的治療方案。特別是鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）在高血壓管理中的重要性得到了進(jìn)一步確認(rèn)，依普利酮作為一種高選擇性MRA被再次推薦使用，這一新亮點(diǎn)引發(fā)了臨床的高度關(guān)注。本文將結(jié)合指南原文對(duì)高血壓藥物治療部分的更新內(nèi)容及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行解讀，以饗讀者。
要點(diǎn)速覽：高血壓患者藥物治療，新版指南更新要點(diǎn)有哪些？
更新要點(diǎn)一 | 建議選擇有證據(jù)支持可降低心血管病發(fā)病和死亡風(fēng)險(xiǎn)的降壓藥物 |
更新要點(diǎn)二 | MRA在指南中再獲推薦，指南對(duì)其進(jìn)行詳細(xì)闡述 |
更新要點(diǎn)三 | 補(bǔ)充血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）作為新的一類常用降壓藥 |
更新要點(diǎn)四 | 新增新型降壓治療藥物，包括內(nèi)皮素雙受體拮抗劑、胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（GLP-1 RA）及鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i） |
更新要點(diǎn)五 | 首次將中醫(yī)藥治療高血壓列入治療方法 |
新版指南對(duì)MRA進(jìn)行詳細(xì)闡述，其主要內(nèi)容為：
- 目前臨床上有高血壓適應(yīng)癥的MRA藥物主要是螺內(nèi)酯和依普利酮，螺內(nèi)酯為非選擇性MRA，會(huì)導(dǎo)致男性乳腺發(fā)育、勃起障礙以及女性月經(jīng)不調(diào)等不良反應(yīng)，對(duì)于不耐受者，可以使用高選擇性MRA，如依普利酮。
- 對(duì)于難治性高血壓患者，如治療后血壓仍未控制，可考慮加用第4種降壓藥，首選醛固酮受體拮抗劑，如螺內(nèi)酯、依普利酮，其他藥物如β受體阻滯劑、α受體阻滯劑、復(fù)方保鉀利尿劑及新型降壓藥(內(nèi)皮素雙受體拮抗劑等)；同時(shí)也需積極尋找其他導(dǎo)致血壓升高的繼發(fā)性因素。
- 對(duì)于高血壓合并射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（HFrEF）患者，降壓治療首先推薦ARNI或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）（不能耐受者可以使用血管緊張素受體阻滯劑[ARB]）、β受體阻滯劑、MRA、SGLT2i（Ⅰ，A）及袢利尿劑（Ⅰ，B）。
- 對(duì)于原發(fā)性醛固酮增多癥無(wú)手術(shù)適應(yīng)證、無(wú)手術(shù)意愿或不能耐受手術(shù)治療者，采取藥物治療，一線用藥為MRA。
- 庫(kù)欣綜合征患者的高血壓與皮質(zhì)醇分泌過(guò)量有關(guān)，因此，通過(guò)手術(shù)使皮質(zhì)醇恢復(fù)正常是治療庫(kù)欣綜合征高血壓患者的一線方法。對(duì)于術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)失敗或無(wú)法手術(shù)的患者，降壓藥首選RAS抑制劑（ACEI、ARB），其次為鈣通道阻斷劑（CCB），當(dāng)患者合并低血鉀時(shí)，可優(yōu)先選擇MRA（如螺內(nèi)酯或依普利酮），如需進(jìn)一步控制血壓，可選擇α受體阻滯劑。
循證依托：依普利酮再獲推薦，指南推薦的依據(jù)何在？
依普利酮再獲指南推薦，是基于近年來(lái)充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。下面讓我們一起來(lái)看看，依普利酮的主要臨床研究證據(jù)有哪些？其能為患者帶來(lái)怎樣的臨床獲益？
1.依普利酮聯(lián)合治療顯著降低難治性高血壓患者血壓水平
一項(xiàng)前瞻性、開(kāi)放標(biāo)簽、雙中心、雙盲試驗(yàn)2，納入了52例難治性高血壓患者；在標(biāo)準(zhǔn)藥物治療的基礎(chǔ)上，接受依普利酮（50 mg/d）治療12周。研究結(jié)果顯示，服用依普利酮后，診室收縮壓/舒張壓（SBP/DBP）較基線分別下降17.6/7.9 mmHg（P＜0.001)，24h血壓（SBP/DBP）分別下降12.2/6.0 mmHg（P＜0.001）。研究表明，依普利酮在治療難治性高血壓中表現(xiàn)出顯著的療效。
2.依普利酮有效降低原發(fā)性醛固醇增多癥患者血壓水平
《Hypertension Research》雜志發(fā)表的一項(xiàng)開(kāi)放標(biāo)簽、非對(duì)照研究3，共納入54例原發(fā)性醛固醇增多癥患者，隨機(jī)接受依普利酮(n=27，50~100 mg/d)或螺內(nèi)酯(n=27，25-100 mg/d)治療。治療12周后分析發(fā)現(xiàn)，在降壓療效方面，依普利酮與螺內(nèi)酯有同等的降壓效果。此外，在安全性方面，與螺內(nèi)酯組患者相比，依普利酮組患者未發(fā)現(xiàn)男性乳房發(fā)育（7.4% VS 0%）。
3.依普利酮有效保護(hù)靶器官，減少心血管事件
EPHESUS研究4為一項(xiàng)多中心、大型、隨機(jī)、雙盲，安慰劑對(duì)照研究，納入6642例接受標(biāo)準(zhǔn)治療的心衰患者，隨機(jī)分為依普利酮組和安慰劑組。隨訪16個(gè)月結(jié)果顯示，在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合依普利酮使全因死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著降低15%（RR：0.85；95% CI：0.75-0.96；P=0.008），心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著降低17%（RR：0.83；95% CI：0.72-0.94；P=0.005），心血管死亡或心血管住院復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著降低13%（RR：0.87；95% CI：0.79-0.95；P=0.002）。
此外，EMPHASIS-HF研究5納入2737例接受標(biāo)準(zhǔn)藥物治療的NYHA Ⅱ級(jí)或以上心衰患者，隨機(jī)給予依普利酮和安慰劑治療。研究發(fā)現(xiàn)，與安慰劑相比，依普利酮顯著降低心血管死亡或心衰住院復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)37%(HR：0.63；95% CI：0.54-0.74；P<0.001)，全因死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著降低24%（HR：0.76；95% CI：0.62-0.93；P=0.008）。
總結(jié)
2024年中國(guó)高血壓防治指南進(jìn)行了重大更新，旨在為患者提供新的治療策略，并為廣大臨床醫(yī)生提供重要的參考依據(jù)。在這些新策略中，依普利酮在高血壓治療中的應(yīng)用前景廣泛且充滿潛力。依普利酮能夠有效降低血壓，并具有保護(hù)靶器官的作用，進(jìn)而減少心血管事件的發(fā)生。這使得依普利酮不僅僅是一種降壓藥物，更是高血壓患者綜合管理的重要組成部分。因此，臨床醫(yī)生在實(shí)際應(yīng)用中，應(yīng)充分考慮依普利酮的優(yōu)勢(shì)，以期為患者提供更加個(gè)性化和精準(zhǔn)的治療方案，從而提升整體的治療效果。
參考文獻(xiàn)：
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