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引入第三方 看中老百姓“血汗錢”
證券時(shí)報(bào)記者 劉敬元
醫(yī)?；鸨O(jiān)管是世界難題。守護(hù)好人們就醫(yī)錢、血汗錢，醫(yī)保部門重任嚴(yán)峻、任務(wù)艱巨，全國(guó)各地都在探索新出路、參考好經(jīng)驗(yàn)。做為蘇州市下轄的縣市區(qū)——張家港首先啟動(dòng)的引入第三方幫助監(jiān)管方式，近年來(lái)慢慢被各地借鑒。
張家港醫(yī)療保險(xiǎn)基金三方監(jiān)管方式自2017年正式落地，6年以來(lái)獲得了不錯(cuò)成果。根據(jù)引入第三方能量，張家港克服了本身醫(yī)保監(jiān)管能量嚴(yán)重不足的問題，過度醫(yī)療狀況獲得壓根扭曲，醫(yī)療健康和就醫(yī)行為獲得進(jìn)一步規(guī)范。
現(xiàn)階段，張家港醫(yī)保部門對(duì)第三方機(jī)構(gòu)招標(biāo)會(huì)了2期，為“3年+3年”，2期均是人保健康為代表的車險(xiǎn)公司招標(biāo)。這表明，銀行在服務(wù)項(xiàng)目醫(yī)?；鸨O(jiān)管方面有著一定優(yōu)勢(shì)。
從醫(yī)保中心視角，車險(xiǎn)公司做為醫(yī)?；鸨O(jiān)管第三方力量，起碼有三個(gè)優(yōu)點(diǎn)：一是具有符合規(guī)定的專業(yè)人士，如醫(yī)藥學(xué)、信息科技、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)等環(huán)境工作人員，可以對(duì)基金核查管控人力資源產(chǎn)生有效補(bǔ)充；二是車險(xiǎn)公司長(zhǎng)期性進(jìn)行商業(yè)險(xiǎn)業(yè)務(wù)流程，具備反保險(xiǎn)欺詐工作經(jīng)驗(yàn)，有相對(duì)成熟的模型數(shù)據(jù)很強(qiáng)的數(shù)據(jù)處理能力，具備醫(yī)?；鸨O(jiān)管所需要的專業(yè)能力及系統(tǒng)；三是大型保險(xiǎn)公司在全國(guó)空間布局，有利于掌握和參考其它地區(qū)基金監(jiān)管成功經(jīng)驗(yàn)。
保險(xiǎn)公司工作經(jīng)驗(yàn)優(yōu)點(diǎn)正得到各個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)和政府機(jī)構(gòu)認(rèn)同。以人保健康而言，其在行業(yè)內(nèi)第一個(gè)添加我國(guó)嚴(yán)厲打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治，目前該公司已經(jīng)在遼寧省、江蘇省、江西省、安徽省、山西省、云南省、河南等12個(gè)省份40好幾個(gè)城市幫助各個(gè)醫(yī)保部門進(jìn)行醫(yī)保基金監(jiān)管、飛行檢查、正風(fēng)肅紀(jì)點(diǎn)評(píng)等特色60多種，獲得了地方政府的認(rèn)同。
中國(guó)在2018年專門成立醫(yī)保局，環(huán)境之一就是要高度重視醫(yī)保基金監(jiān)管，不要讓醫(yī)療保險(xiǎn)基金變成“唐僧肉”。不難想象，醫(yī)療保險(xiǎn)基金嚴(yán)監(jiān)管發(fā)展趨勢(shì)仍將持續(xù)。環(huán)節(jié)中，引進(jìn)車險(xiǎn)公司等第三方力量幫助基金監(jiān)管，要用市場(chǎng)化方式更強(qiáng)執(zhí)行政府機(jī)構(gòu)職責(zé)的一種選擇。而車險(xiǎn)公司還可以充分發(fā)揮自身技術(shù)專業(yè)、工作人員、網(wǎng)絡(luò)布局優(yōu)點(diǎn)，服務(wù)項(xiàng)目社會(huì)管理，反映更多層次的使用價(jià)值。
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